FORMULARIO DE DATOS DEL PASAJERO

-Datos Personales

. Apellido y Nombre:

. Edad:

. Dirección Completa:

 

. Número de Teléfono fijo / Celular:

. Correo Electrónico:

-Datos de un familiar o de alguien con quien vive

. Apellido y Nombre:

. Tipo de relación:

. Número de Teléfono fijo / Celular:

. Sabe qué haces Trekking, Senderismo, Caminatas en la montaña, Etc.:

-Datos de deporte y/o de entrenamiento

. Deporte/s que practica:

. Frecuencia semanal:

. Horas por día:

-Datos Médicos

. Grupo Sanguíneo:

. Ultimo chequeo general pedido por un médico (fecha aproximada):

 

 

. Enfermedades crónicas 1:

. Medicación:

. Dosificación:

. Enfermedades crónicas 2:

. Medicación:

. Dosificación:

. Enfermedades crónicas 3:

. Medicación:

. Dosificación:

. Enfermedades crónicas 4:

. Medicación:

. Dosificación:

. Enfermedades habituales 1:

. Medicación:

. Dosificación:

. Enfermedades habituales 2:

. Medicación:

. Dosificación:

 

-IMPORTANTE: SI NO HA HECHO UN DEPORTE, NI PRACTICADO NINGUNA ACTIVIDAD FISICA DURANTE UN TIEMPO PROLONGADO, DEBE CONSULTAR A UN MEDICO ANTES DE EMPEZAR A REALIZAR ESTA ACTIVIDAD.-

Lechucita de las Vizcacheras (Athene cunicularia).-